< 천연소재 유골함 안장 동의서 – 최초 안장 시 >

천연소재 유골함 안장 동의서 (유공자 □, 배우자 □)
안장 대상자 (유공자)	성 명		생년월일		소 속
	계 급		군 번		사망일자
배우자	성명			생년월일
	유공자 묘비번호			사망일자
신청인	성 명			고인과의 관 계
	생년월일			연락처
	주 소
개인정보 수집·이용 사전 동의 - 처리하는 사무의 명칭 : 천연소재 유골함 안장 업무 전반 수집·이용하는 개인정보 : 안장대상자의 성명, 생년월일, 소속, 계급, 군번, 사망일자, 배우자의 성명, 생년월일, 신청인의 성명, 고인과의 관계, 생년월일, 연락처, 주소 ■ 위 사무처리와 관련하여 국립대전현충원장이 (개인정보 수집·이용) 본인의 위 개인정보를 천환경유골함 업무 처리를 위해 수집·이용하는 것에 대하여 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) (개인정보 이용 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) (민감정보 및 고유식별정보 처리) 본인은 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 따른 고유식별정보(생년월일 등) 및 민감정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리하는 것에 대하여 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) (보유 및 이용기간) 준영구 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) ※ 귀하는 개인정보의 이용·수집 및 고유식별정보 처리, 서약사항 등에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 미동의 시 천연소재 유골함 안장 업무처리가 불가할 수 있습니다.
- 서약 사항 - 위 대상자의 천연소재 유골함 사용 안장 시, 유골 원형 보존의 어려움으로 추후 유공자 및 배우자를 이장하는 것이 불가함에 대하여 고지받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다. (□ 동의함, □ 동의하지 않음)
「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행령」제17조제1항제1호나목에 따라 위와 같이 천연소재 유골함으로 안장 신청합니다. 20 년 월 일 서약자(유족대표) 서명 또는 날인 국립대전현충원장 귀하