< 유골함 밀봉방식 변경 신청서 – 밀봉 후 재안장 시 >

유골함 밀봉방식 변경 신청서 (유공자 □, 배우자 □)
안장자 (유공자)	성 명		생년월일		소 속
	계 급		군 번		사망일자
	묘비번호 (안장위치)	묘역 판 호
배우자	성명			생년월일
	사망일자			합장일자
신청인	성 명			고인과의 관 계
	생년월일			연락처
	변경 희망일
개인정보 수집·이용 사전 동의 - 처리하는 사무의 명칭 : 묘소 개장 및 자기 유골함 안장 업무 전반 수집·이용하는 개인정보 : 안장대상자의 성명, 생년월일, 소속, 계급, 군번, 사망일자, 배우자의 성명, 생년월일, 신청인의 성명, 고인과의 관계, 생년월일, 연락처, 주소 ■ 위 사무처리와 관련하여 국립대전현충원장이 (개인정보 수집·이용) 본인의 위 개인정보를 묘소 개장 및 자기 유골함 안장 업무 처리를 위해 수집·이용하는 것에 대하여 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) (개인정보 이용 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) (민감정보 및 고유식별정보 처리) 본인은 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 따른 고유식별정보(생년월일 등) 및 민감정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리하는 것에 대하여 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) (보유 및 이용기간) 준영구 (□ 동의함, □ 동의하지 않음) ※ 귀하는 개인정보의 이용·수집 및 고유식별정보 처리, 서약사항 등에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 미동의 시 묘소 개장 및 자기 유골함 안장 업무처리가 불가할 수 있습니다.
「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행령」제17조제1항제1호가목에 따라 자기 유골함으로 안장 신청합니다. 20 년 월 일 서약자(유족대표) 서명 또는 날인 국립대전현충원장 귀하
※ 구비서류 : 유족 합의서 1부.

합 의 서 (자기 유골함 밀봉방식 변경)
안장자 (유공자)	성 명				신 분					계급․직위
	군 번				사망일자					안(이)장일
	묘비번호 (안장위치)		묘역 판 호
배우자	성명						생년월일
	사망일자						합장일자
합의할 내용	1. 국립묘지에 자기 유골함을 밀봉하여 재안장함 3. 유골함 변경과 관련된 제반 업무(신청 등)에 대하여 유가족이 선정한 유족 대표에게 일괄 위임함. 4. 배우자(생존 시) 및 직계가족(자녀, 부모) 전원이 자기 유골함 밀봉방식에 동의함 * 유공자와 배우자가 합장되어 있는 경우 두 분이 함께 변경하는 것에 동의함 ** 직계가족 중 부모는 유공자의 부모로 한정한다. 5. 유골함 변경과 관련 개장 일자 등은 우리 원과 협의하여 정하고, 유족 대표가 방문하여 안장하는 것에 합의함
합의한 사람	성명	생년월일		안장자와의 관계		주소			연락처				날인
	※ 안장자의 가족관계증명서(제적등본)상 배우자(생존시), 직계 존비속 모두 포함
「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행령」제17조제1항제1호가목에 따라 위 안장자의 자기 유골함을 변경 안장하는데 있어 안장자의 가족(배우자, 직계존비속)이 모두 합의하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 서약자(유족대표) 서명 또는 날인 국립대전현충원장 귀하
※ 구비서류 : 합의한 사람의 신분증 사본 각 1부												수수료 없음